Fármacos específicos para el Alzheimer: donepezilo, rivastigmina y galantamina

Nos encontramos en un momento especialmente relevante y esperanzador en el abordaje de la enfermedad de Alzheimer. Después de casi 20 años sin novedades significativas en los tratamientos farmacológicos con indicación expresa para esta enfermedad, han surgido nuevas terapias que, por primera vez, pueden modificar su curso y producen cambios significativos en alteraciones patológicas cerebrales características del Alzheimer, como la acumulación de agregados de amiloide. Un ejemplo destacado es lecanemab, al que le sigue donanemab, nuevos tratamientos que representan un avance importante en este campo, pero que, a fecha de hoy, no están aún disponibles en nuestro contexto.

A la espera de cómo evolucione la introducción de estos nuevos fármacos, es fundamental recordar que los medicamentos con indicación específica para Alzheimer disponibles y comercializados actualmente en nuestro contexto son los inhibidores de la colinesterasa: donepezilo, rivastigmina y galantamina, en combinación o no con memantina, un antagonista no competitivo del receptor NMDA y objeto de otro artículo de este blog. 

En este artículo, exploramos más a fondo los inhibidores de la colinesterasa, que continúan siendo una herramienta clave en el manejo de los síntomas de la enfermedad.  

Unas pinceladas de neuroquímica para comprender la acción de los inhibidores de la acetilcolinesterasa

Las neuronas se conectan y comunican entre sí por medio de unos espacios microscópicos llamados sinapsis, donde ocurre el intercambio de neurotransmisores, mensajeros químicos responsables de trasladar información de una neurona a otra.

La acetilcolina es un neurotransmisor clave para muchos procesos cognitivos, fundamentalmente, la memoria y el aprendizaje, pero también otros, como la atención y el procesamiento de información. Las neuronas que contienen acetilcolina se llaman colinérgicas y están distribuidas ampliamente en el cerebro.

En los cerebros de las personas que padecen Alzheimer los niveles de acetilcolina son particularmente bajos, entre otras cosas, porque las sinapsis colinérgicas se ven especialmente afectadas por la toxicidad de las placas de beta-amiloide y los ovillos neurofibrilares, los principales hechos neuropatológicos que suceden en esta enfermedad. 

Existen enzimas (un tipo de sustancia que participa en procesos químicos del organismo), llamadas colinesterasas. Una de ellas, la acetilcolinesterasa, descompone o elimina la acetilcolina restante en las sinapsis en un proceso normal. 

Sin embargo, como en el caso del Alzheimer, las neuronas y sinapsis colinérgicas se ven particularmente afectadas, cuanta menos acetilcolina se degrade o elimine, mejor. Y aquí es donde intervienen los fármacos llamados inhibidores de la colinesterasa o de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina y galantamina), que frenan la acción de esta enzima para que se mantengan los máximos niveles posibles de acetilcolina y favorecer la comunicación entre neuronas. 

Fármacos inhibidores de la colinesterasa: donepezilo, galantamina y rivastigmina

Dado que los inhibidores de la colinesterasa permiten mayores niveles de acetilcolina en el espacio sináptico, se favorece la comunicación entre neuronas y los mecanismos implicados en la memoria y otros síntomas cognitivos, promoviendo cierto control en los síntomas de la enfermedad de Alzheimer y una mayor calidad de vida, tanto de quienes la padecen como de quienes se ocupan de su atención y cuidado. 

Existen tres fármacos del grupo de los inhibidores de la colinesterasa, aprobados específicamente para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (aunque alguno de ellos también pueda emplearse en el tratamiento de demencias por otras causas): el donepezilo, la galantamina y la rivastigmina. 

Estos son los nombres genéricos, es decir, de los principios activos, aunque tienen distintos nombres comerciales. Cada fármaco cuenta, además, con distintas formas de presentación y hay diversas formulaciones y marcas para cada uno de ellos. El estado global de la persona con Alzheimer, junto con otros criterios médicos, serán los datos que tendrá en cuenta el personal médico especialista para indicar uno u otro fármaco y una u otra forma de presentación. A continuación se citan, para cada caso, algunas de las marcas registradas en nuestro país:

• El donepezilo existe en forma de comprimidos clásicos y de comprimidos bucodispersables (que se deshacen en la boca). 
  • Aricept®, Solvera®, Lixben®, Pezimax®, Uxazen®, Yasnal®.
• La rivastigmina se fabrica en parches, en cápsulas y en solución oral.
  • Alzerta®, Exelon®, Nimvastid®, Prometax®, Rivanex®.
• La galantamina se presenta en cápsulas y en solución oral. 
  • Galnora®, Reminyl®.

¿Qué efecto producen estos fármacos (donepezilo, rivastigmina y galantamina)?

No todas las personas reaccionan igual a los inhibidores de la colinesterasa, ni en cuanto a la tolerancia ni en cuanto al impacto beneficioso de sus efectos. La instauración de la dosis de cualquiera de estos fármacos (donepezilo, rivastigmina y galantamina) es progresiva para minimizar posibles reacciones adversas y es el especialista de referencia el que indicará las pautas a seguir en cada caso.

Como todos los fármacos, estos también pueden tener efectos secundarios. Aunque los más frecuentes son de tipo gastrointestinal, como náuseas, diarrea o pérdida de apetito, existen diferencias sutiles entre los fármacos de este grupo. A continuación, se detallan los efectos secundarios más comunes asociados a cada uno:

Donepezilo

• Frecuentes: náuseas, diarrea, pérdida de apetito.
• Otros posibles efectos: insomnio o alteraciones del sueño, mareos, dolor de cabeza, calambres musculares, fatiga.

Rivastigmina

• Frecuentes: náuseas, vómitos (más comunes con la formulación oral que con los parches transdérmicos), diarrea, pérdida de peso, pérdida de apetito.
• Otros posibles efectos: irritación en la piel (en el caso de los parches), mareos, somnolencia, calambres musculares.

Galantamina

• Frecuentes: náuseas, vómitos, diarrea, pérdida de apetito.
• Otros posibles efectos: dolor abdominal, mareos, dolor de cabeza, insomnio, alteraciones del sueño.

Es fundamental informarse bien en la visita médica de qué efectos secundarios pueden aparecer y comunicar al profesional cualquier efecto difícil de tolerar o persistente. 

A priori, no hay forma de saber cómo responderá cada persona a cada fármaco. Lo primero será comprobar la tolerancia, es decir, que los efectos secundarios que puedan aparecer sean pasajeros y manejables. 

Respecto al efecto en los síntomas de la enfermedad, hay quienes refieren que perciben en su familiar con Alzheimer (o la propia persona afectada en sí misma) cierta mejoría en algunos aspectos cognitivos, como la capacidad de concentración o la memoria, conductuales, o mejor rendimiento y autonomía en las actividades cotidianas.

En algunos casos se nota un cambio más o menos inmediato, mientras que, en otros, se da a más largo plazo o, incluso apreciándose poco la mejoría, aparentemente se ralentiza la evolución de los síntomas. En visitas de seguimiento médico, se podrán evaluar los posibles efectos secundarios como los beneficios del tratamiento y el mantenimiento de este.

Recordemos que estos tratamientos para la enfermedad de Alzheimer son sintomáticos y que su beneficio terapéutico es limitado. Se cree que la pérdida de las neuronas colinérgicas es más un efecto de la propia enfermedad que una de sus causas, y hay otros neurotransmisores que también se ven afectados en este proceso neuropatológico. 

Los fármacos dirigidos a paliar los síntomas de la enfermedad de Alzheimer, como es el caso del donepezilo, la rivastigmina, la galantamina y la memantina, además de ser dispensados solo bajo receta médica, únicamente deben administrarse siguiendo las indicaciones dadas por el equipo médico especialista de referencia de cada persona. 

Interacción de los inhibidores de la colinesterasa y otros fármacos.

Es importante tener en cuenta que algunos medicamentos utilizados para tratar otros síntomas o enfermedades pueden interactuar con los inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina y galantamina). Estas interacciones pueden, en algunos casos, generar efectos en el cerebro contrarios a los buscados.

Un ejemplo destacado son los fármacos con efecto anticolinérgico, utilizados en diversas afecciones o situaciones como depresión, incontinencia urinaria o trastornos gastrointestinales. Además de poder producir un empeoramiento cognitivo, estos medicamentos pueden reducir la eficacia de los inhibidores de la colinesterasa al bloquear los mismos receptores que buscan estimular. Algunos ejemplos comunes de fármacos con efecto anticolinérgico incluyen ciertos antihistamínicos, medicamentos para el control de la vejiga hiperactiva y antidepresivos tricíclicos.

Es fundamental no suspender ni modificar estos tratamientos sin supervisión médica. En muchos casos, el beneficio de los fármacos anticolinérgicos puede ser necesario a corto plazo para tratar los síntomas que los motivaron. Sin embargo, una vez controlados estos síntomas, el equipo médico puede evaluar la necesidad de continuar su administración y buscar alternativas si fuera necesario, siempre priorizando el bienestar general de la persona afectada.

Por ello, es clave informar al equipo médico de todos los medicamentos que la persona con Alzheimer esté tomando, para valorar posibles interacciones y ajustar el tratamiento según sus necesidades específicas.

La investigación sobre el Alzheimer ha avanzado significativamente, permitiendo a la ciencia ir más allá del tratamiento de los síntomas para enfocarse en los procesos subyacentes de la enfermedad. Además de las terapias anti amiloide recientemente aprobadas en algunos países, se están desarrollando y evaluando diversas intervenciones prometedoras. Un ejemplo son los ensayos clínicos en curso con fármacos frente a distintas dianas de la enfermedad, sin olvidar programas de entrenamiento cognitivo, actividad física o tratamientos farmacológicos dirigidos a controlar las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. 

Estos avances abren una ventana de esperanza hacia un manejo más integral y efectivo de la enfermedad, marcando el camino hacia un futuro en el que se puedan ralentizar o incluso detener sus efectos.

Referencias y enlaces de interés

• Alonso M et al. Opciones terapéuticas en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Rev Esp Cien Farm. 2021;2(1):23-31.
• Pérez-Gómez Moret M et al. Efficacy of Acetylcholinesterase Inhibitors on Cognitive Function in Alzheimer’s Disease. Review of Reviews. Biomedicines . 2021 Nov 15;9(11):1689.
• National institute on Aging. ¿Cómo se trata la enfermedad de Alzheimer?
• CIMA-AEMPS. Centro de información online de medicamentos de la AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios). 

Publicado originalmente el 20 de julio de 2020, actualizado el 13 de febrero de 2025.